在生命密码的破绽中找寻机会

　　本报记者 谭 嘉 特约记者 倪黎冬 通讯员 章米力

　　“此起彼伏”的肿瘤

　　张女士40岁不到，却已有7次手术切除肿瘤的经历。30岁以后几乎每年手术一次，甲状腺瘤、肾上腺瘤、垂体瘤……频繁的手术让她终日生活在巨大的心理阴影中，不知道下一次肿瘤又会从身体里的哪个地方冒出来。

　　究竟是什么原因造成张女士身上的肿瘤“此起彼伏”？

　　在实验室里，研究人员采用最新的基因诊断技术，最终发现张女士患上了一种罕见的单基因遗传性内分泌疾病——多发性内分泌腺瘤病，这是一种因为基因突变而导致的全身多个腺体发生肿瘤的罕见疾病。经过有针对性的手术，如今，张女士不再担心肿瘤又会“野火烧不尽，春风吹又生”，因为医生已经找到了潜伏在她生命密码中的微小破绽，并采取了有效的治疗措施。

　　“这位患者的最终诊断和有效治疗，有赖于将基因突变在实验室中找出来。”为张女士解开心中谜团的上海交通大学附属瑞金医院副院长、上海内分泌代谢病临床医学中心主任宁光教授说，如今，从基因水平上对疾病发生的根源进行“准确定位”，正在为单基因遗传性内分泌疾病的准确诊断与对症治疗提供日益有力的支撑。

　　构建程式化基因诊断平台

　　基因是人类生命密码的最小载体。目前已知的遗传性疾病约有6000种，基因突变是导致遗传病发生的重要原因。在基因性遗传病中又分为单基因病和多基因病，其中单基因缺陷疾病约占30%。由于单基因遗传性内分泌病发病率相对较低，使得人们对这类疾病缺乏深入的认知，诊断率也较低。临床诊断和激素测定是主要的诊断方法，但遗传性疾病最明确的诊断方法和最有效的治疗手段还需要在基因水平上得到解决。

　　针对这一现状，宁光教授领衔的研究组于2001年开始了对单基因遗传性内分泌疾病的基础研究和临床应用探索。目前已构建并完善了单基因遗传性内分泌疾病的程式化基因诊断平台和疾病分类体系，从根本上改变了长期以来临床对此类疾病诊断困难的局面。

　　基因诊断是一个繁琐的实验过程，“在实验室测定一个基因可以花1个月甚至更多的时间，但在临床行不通。对于患者而言，这个时间等不起。”宁光说，通过对临床诊治技术的优化组合、合理安排，他们已构建了程式化基因诊断平台，使此类疾病的基因诊断周期从30余天缩短为4天~6天，疾病确诊率由原来低于40%显著提高到94.6%。目前，研究组已诊断出30种单基因遗传性内分泌疾病，发现66种基因突变类型，其中26种国内外未见报道。

　　宁光还带领研究人员构建并逐步完善了单基因遗传性内分泌疾病的3类10种分类体系，使疾病诊断思路明晰，临床疾病检出率由原来的30.5%显著提高到91%。这些原创性贡献荣获了2008年度国家科技进步奖二等奖。

　　下一个发病的会是谁

　　“遗传性疾病影响的是一大家子人。”宁光教授说，单基因遗传性内分泌疾病发病率虽然不高，但由于其遗传性的特点，患者家族中很可能存在同样携带致病基因的人，只是目前尚未发病。医生需要关注的不仅是眼前患者的治疗，还要多想一想：下一个发病的会是谁？“这个时候最关键。在疾病还处于隐性状态时，就要进行早期预防和干预。”

　　一位年轻的福建“姑娘”因迟迟不见发育，缺乏第二性征来到瑞金医院求诊。基因检测令宁光大吃一惊：患者基因里居然存在Y染色体。从本质上，“她”应该是一个男人，可体内却没有雄性激素。

　　原来，“她”是一种单基因遗传性内分泌疾病——17α羟化酶缺陷症的患者。人拥有23对染色体，22对叫常染色体，1对是性染色体，XX为女性，XY为男性，雄激素在性别分化中起至关重要的作用。这位患者的一对常染色体上一个相关酶的基因发生了突变，医学上命名为17α羟化酶缺陷症。由于缺少这种酶，“她”的体内无法合成雄性激素。按照患者的意愿，医生为“她”增加雌激素，助其发育成女性。

　　随后，瑞金医院的医生又来到这位病人的家乡，为她所在家族的10多名成员抽取了血样。最后的基因检测结果证实，还有3人为疾病的隐性携带者。宁光说，有了早期的准确诊断，治疗才能有的放矢。如对17α羟化酶缺陷症的隐性携带者，就可以早期采用糖皮质激素，刺激其第二性征发育。“如果等到20岁以后才发现患病，治疗效果就会大打折扣。”

　　至今，借助基因检测技术，宁光教授的团队共发现了23名17α羟化酶缺陷症病人，并已建立起国际上最大系列的17α羟化酶缺陷症家系，确证7个新突变位点。科研人员还在国际上首次报道非AVP-NPII基因突变的中枢性尿崩症家系，将未知致病基因定位于D20S199和D20S849之间约7厘米的位置。同时，科研人员在国内外首次构建起病种丰富、管理规范的遗传家系库，已有130个家系的1860名成员的临床资料、DNA和血清标本及2040份组织标本入库，这对保护遗传资源、探讨疾病发生机制及高危人群预防均有重要意义。

　　医生应在实验室和临床中“往返跑”

　　内分泌系统是人体最重要的调节系统，涉及所有的器官和系统。而单基因遗传性内分泌疾病可以涉及体内所有内分泌腺体，临床表现复杂，诊断十分困难。在很多情况下，只有通过明确致病基因以及明确基因突变类型，才能准确地对该类疾病作出诊断。

　　众所周知，每个基因在染色体上都有固定位置，宁光教授和他的科研团队正在进行的工作，就是将患者的基因“对号入座”，找出“溜号”的那一个，从而为单基因遗传性内分泌疾病的最终确诊提供科学依据。

　　对于单基因遗传性内分泌病的诊断，以往主要靠医生根据病人的症状和各种激素测定的生化检查来判断。随着分子生物学技术的发展，相当多的遗传性内分泌代谢病的致病基因相继被报道；同时，越来越多的单基因突变所致的内分泌代谢疾病被发现。但遗传性疾病最明确的诊断方法和最有效的治疗手段还需要在基因水平进行解决，这就离不开分子生物学等先进的实验室技术作支撑。

　　宁光曾经在临床中遇到一位特殊的甲状腺肿大患者。这位患者除了甲状腺肿大外，还有唇厚、脸红等特殊表现。这些特殊表现引起了医生的警觉。经过基因检测，确诊这位患者患有2B型内分泌多发性腺瘤。在较为彻底的外科手术后，患者很快康复。

　　宁光教授说，这个例子提示内分泌科的医生要善于在实验室和临床工作中“往返跑”：当病人有疾病家族史，或者出现皮肤巧克力斑、手指头畸形、生殖发育迟缓、半截眉毛等特殊表现时，医生应当高度警觉，带着这些在临床中发现的问题和疑问回到实验室，从中获得明确诊断。根据诊断结果，再回到临床进行有效干预。此外，当临床治疗措施效果不佳时，实验室基础性研究的突破又可能为临床治疗提供新的方向。“今天的临床知识过去只属于实验室，而今天的实验室技术必将走进临床。”