法律层面如何认定“过度医疗”

　　 刘志勤

　　案例简介

　　高额医疗费属于“过度医疗”

　　今年36岁的洪某因车祸伤致“闭合性胫骨平台粉碎性骨折”，住某医院治疗了104天，花费医疗费5.7万多元。根据交警部门的责任认定，洪某致伤由肇事车辆负完全责任。患者出院后，交警部门主持进行调解，肇事车主及保险公司以洪某享有“过度医疗”为由，不同意为其支付高额医疗费用。

　　在交警部门调解失败后，洪某以交通损害赔偿为由向法院提起诉讼。诉讼过程中，肇事方及保险公司再次以“过度医疗”为由进行答辩。法院以“医疗费用合理性”为由委托进行司法鉴定。鉴定结论认为，该争议中的“过度医疗”明显，建议剔除3.2万多元的“过度医疗”费用。法院依据司法鉴定结论审结了这起交通事故损害赔偿案件。

　　之后，洪某因“过度医疗”与医院发生纠纷，后诉至法院要求赔偿损失。法院经审理，仍然以司法鉴定结论为据，判定被告医院退还洪某医疗费用3.2万多元，并赔偿因“过度医疗”增加的误工费、护理费等。

　　案件评析

　　认定“过度医疗”应综合考虑

　　此纠纷案件的争议焦点是“过度医疗”问题，引出司法如何公平、公正审理此类案件，涉及过度医疗的争议应当“谁来界定”以及“以何为标准认定”等新的司法问题。

　　笔者认为，司法认定“过度医疗”行为，应充分考虑卫生管理法律法规对医务人员“执业义务”的严格要求，充分考虑患者就诊时的医疗技术水平、医疗机构等级、医师职称等多种因素。同时还应参考相应的诊疗常规及诊疗指南，结合患者受伤情况进行综合认定，确保医患双方的合法权益。

　　第一，全面考评医师是否充分履行了法定的注意义务。

　　《执业医师法》对医师履行注意义务有明确的要求，其中第二十四条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。”司法界定医疗活动是否存在“过度医疗”时，必须充分考虑与法定注意义务相对应。“注意义务”要求医务人员不可以漏诊、误诊患者，应当及时、恰当地给患者作出诊断，并及早实施相应的医疗措施。

　　需要提醒的是，在患者诊治过程中，没有相对全面的化验、仪器检查，许多疾病诊断是难以确立的。因为，临床医学既是经验科学，更是实验科学，仅规范临床医师及时、正确诊断的“义务”，而控制其进行相对全面的化验、检查的权利，最后再以“事后诸葛”的心态判定化验、检查的合理性、规范性，是不公平的司法审理医疗纠纷的做法。

　　在本案中，患者因车祸外伤就诊，要做到快速正确诊断，无疑要对患者受伤的部位进行全面检查，以确定受伤的脏器及受伤的严重程度。据临床经验看，许多车祸伤的患者多伴有内脏损伤，但临床表现并不明确，有些患者甚至没有任何症状和体征，如不进行腹部B超、CT等检查，无法做到早期诊断，更无法排除外伤起始阶段并不严重的内脏破裂伤。所以，本案中的司法鉴定以患者为“胫骨平台骨折”的最终诊断，评判患者在确诊过程中接受B超、CT等检查为“过度医疗”，是有违于临床医学科学的做法。

　　第二，应将卫生部门制定的“临床路径”及各医疗专科学会颁布的多种疾病诊疗常规、诊疗指南作为评判“过度医疗”的标准。

　　为了规范医疗行为、控制医疗费用增长，卫生部将于年内颁布实施106条“临床路径”，其中包括“可选项目”和“变异因素”等内容。它既是一种卫生行政部门的规章，也充分考虑了临床医学的特殊性，对保障患者生命健康权益和医务人员的合法权益都给予了充分的考量，是医疗机构及其医务人员必须要执行的。

　　根据临床路径管理的要求分析本案，可以更加明晰该案的诊断过程是否存在“过度医疗”。患者为“闭合性胫骨平台粉碎性骨折”，按规范的要求，其诊断过程除了进行必需的检查项目外，还应该根据患者的病情，选择膝关节三维重建CT、膝关节MRI、超声心动图、血气分析和肺功能检查等，必要时要请相关科室会诊。该案患者实施CT等项检查是诊断病情的需要。需要明确的是，对于临床路径中“根据患者病情可选择”的项目是否恰当，不能事后以检查结果为阴性就判定检查项目不需要，而检查结果为阳性才是项目选择恰当。笔者认为，只要实施的检查项目符合“临床路径”或诊疗规范、指南的要求，就不应视为是“过度医疗”。

　　相关鉴定应由医学会承担

　　在现有的司法实践和司法鉴定管理体系中，对“医疗合理性”的审查鉴定多由法医完成，本案也是如此。笔者认为，这样难以保证鉴定的科学性。当然，没有了鉴定的科学性，其公正、公平也就无从谈起。

　　我国法医的培养模式无法保证对“医疗是否过度”进行司法鉴定的科学性。目前，我国法医由医学院法医学专业负责培养，但从专业课程设置及临床实习一般安排12周左右的培养模式看，法医学学生不仅对临床医学了解比较少，也十分缺乏临床经验，尤其是法医临床学主要讲授的内容为损伤程度鉴定、伤残程度与劳动能力鉴定、性问题鉴定、诊察确定现有疾病与损伤的因果关系、诈病（伤）及造作病（伤）鉴定等内容，某种程度上决定法医鉴定人员是难以保证“医疗是否过度”鉴定科学性的。

　　基于此，笔者认为认定医疗行为是否属于“过度医疗”，应该由临床医学专家完成，故建议司法部门应赋予医学会组织“医疗过度”鉴定职能。当然，为了规避出现“同行包庇”等不良现象，保证鉴定的公平和公正，司法部门应采取“异地鉴定”的办法。

　　法律层面应完善认定标准

　　自上世纪90年代以来，“过度诊疗”行为逐渐成为影响医患和谐的社会问题。形成“过度诊疗”的动因有多种，其中，医务人员规避不必要的医疗损害责任，不能不说是一个重要的原因。

　　目前，我国侵权责任法（草案）正在制定当中。据该草案第二次审议稿中第五十七条的规定，“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时医疗水平相应的注意义务。医务人员未尽到注意义务造成患者损害的，应当承担赔偿责任。判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”，表明法律再次对医务人员的义务作出明确而具体的规定。

　　笔者认为，在苛刻的“注意义务”下，如何准确界定医务人员的医疗行为属于“过度医疗”，必须及早引起各方的重视，尤其是医务界的高度关注。卫生行政部门应充分与司法界进行沟通，尽可能地达成共识或形成一致的标准，避免给正常的医疗服务工作带来影响。

　　（作者单位：浙江省台州市中心医院）