谨防“分解住院”套支新农合基金

　　湖南省郴州市北湖区新农合办 王小衡

　　最近一段时间，在对城区定点医院督查过程中，有一种新情况引起我们警惕，那就是某些二级甲等医院“分解住院”问题。

　　今年以来，按照省市区卫生行政部门要求，我们与区级定点医疗机构签订了医疗服务协议，明确规定了监管医院的多项工作指标。如住院率、次均住院费用、住院天数、可报费用比例和自费药品比例、实际补偿率等，主要目的是控制各级定点医院“三个不合理”（即不合理检查、不合理用药和不合理收费）情况，切实减轻参合农民个人自付比例。

　　今年1~4月份，我们通过定期或不定期对区级定点医院督查，派专职人员等方式到医院“蹲点”检查，并随机抽查某区级“二甲”医院住院病历204份，发现“分解住院”的共有37份，占住院人数比例18.14%。通过明察，发现“分解住院”的重点科室是肿瘤科、泌尿外科、妇产科和重症监护病房。可以认为“分解住院”是该院控制次均住院费用的新“对策”。

　　“分解住院”归纳起来有三种表现形式：1.院内分解，即各科室之间的分解住院。2.院间分解，即上级与下级医院的分解住院。3.隐形分解住院，即病人住院一段时间达到医保所控制的费用阶段时，就要求病人出院，待病人超过医保规定的住院间隔时间（15天）后，又再次入院。

　　“分解住院”是一种严重违反医疗保险规定的行为，把不符合住院指征的病人收入住院。如该院绝大多数泌尿系手术患者都住院两次，后一次住院时间仅1~2天。“分解住院”加大了本地区新农合基金的支出，造成医疗保险基金的大量流失，直接影响到新农合制度的可持续性发展。对参合农民来讲，多交一次或几次住院起付钱，加重了他们的经济负担，如果是隐性“分解住院”，参合农民还要承担自费住院期间的全部费用。

　　根据新农合有关规定，我们对定点医院存在的问题做了以下处理：1.将督查工作中发现的问题向上级相关部门汇报，给查处医院发放“黄牌”警告，责成这类医院限期进行整改，写出调改报告。2.对审核出的不合理和超标费用，新农合基金不予支付。3.要求医院对医生实施医保处方权制度，推行处方权的准入和退出办法；实行执业医师诚信档案管理，一年内违规积分达到设定分值时，即为不诚信医生；对受到通报批评达三次的医生停止处方权，取消其为参合农民提供医疗服务的资格，被取消资格的医生一年内不准为参保患者提供服务。定点医疗机构被取消资格的医师达到规定限额的，由医保经办机构解除服务协议。4.经办机构进一步加大对重点医院监督力度，并及时向全区通报。向全社会公布举报电话，继续接受大众媒体和广大参合农民的监督。

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