医改：大医院大有作为

　　中山大学附属肿瘤医院院长、中国科学院院士 曾益新

　　在新医改方案中，公立医院改革是重点也是难点。我们的医疗体系应该是金字塔形的，作为三级医院，必须有一个稳固的基础才能良性发展。三级医院各种设施、条件和人才储备都有了较好的基础，但因为承担了许多不应该承担的任务，如小病小痛患者也要到大医院诊治，造成门诊拥挤、住院排队，不堪重负。我认为，在新医改中，大型公立医院改革一要明确定位，回归其应有的职能，即承担大病、重病、疑难病诊治、教学科研等；二要加大改革力度，提高管理效率、技术水平和服务质量，为缓解看病难、看病贵等问题作出应有贡献。

　　职能回归有很大空间和潜力

　　在职能回归过程中，大型公立医院相对来说是被动的，关键要靠基层医院的发展使其有分流病人的能力。这一方面取决于医改推进的力度和速度，另一方面大医院也应能主动采取一些措施。比如对口帮扶一些中小医院来分担其普通医疗任务，努力帮助培训基层医师等。但相对于职能回归，公立大型医院更应该把主要精力放在改革上，在这方面大有可为，空间和潜力都很大，尤其在管理、效率、水平和服务四个方面。

　　尝试理事会领导下的院长负责制

　　大型公立医院的管理如何准确定位、如何把握发展方向、如何强化外部和内部的监督力度等方面，均有值得大胆探索的空间。目前，大医院的管理模式主要是地方卫生行政系统主管和卫生系统管业务＋大学管行政两种模式。我认为，大型公立医院管理模式的选择要根据医院的职能确定。如大学附属医院除了医疗职能，还有教学和科研任务，在强化院长作为法人代表独立行使职责的同时，可以形成理事会作为决策机构。

　　理事会成员应该有从教学和科研角度看问题的大学或教育系统官员、有卫生行政系统官员、有投资/捐资方代表、医院内部职工代表，还应该有代表医院服务对象的社会名流等。这样的理事会能在讨论医院发展的重大决策过程中，寻求医院各项职能的平衡发展。如医教研的关系、医院发展与职工福利的双重考虑等；理事会还会在招聘和选择院长时，关注其能否把握全局，真正理解教学、医疗和科研工作的内在规律，做到协调全面发展等；代表医院服务对象的社会名流进入理事会，自然会更多地关注医疗服务、医疗技术以及合理收费等问题。所以，理事会领导下的院长负责制可以作为管办分开的一种方式予以尝试。

　　挖掘内部潜力监督行政运作

　　公立医院管理体制的改革，除了强化医院外部的监督外，还有一个重要的途径就是发挥医院内部员工的作用。我院从2008年开始，尝试建立了职代会休会期间的职代会常设委员会，由不担任行政职务的职工代表公开竞选而成，赋予其一定的待遇和提议、调查、质询、不信任投票等权利，形成第二种权力产生方式，由下而上对医院的行政运作进行监督，有效地疏导民意。这对于经济活动频繁的大型公立医院而言，是一种值得探索的制度完善方式。

　　变粗放管理为精细调控

　　大型公立医院改革的第二个重点是提高效率的问题。有一位新上任的院长跟我说，第一个感觉就是千万不能把医院当成家，否则看到相当常见的浪费、内耗、出工不出力、人浮于事、养闲人等现象，你会被活活气死。客观地说，在上个世纪市场导向的改革进程中，医院注重经济效益，效率明显地提高，但公立医院还是存在管理粗放的现象，提高效率大有潜力、大有空间。

　　台湾长庚医院之所以能取得成功，就在于它有一整套非常细化的定编定岗、成本核算和绩效评估体系，而且他们的绩效评估不只是看直接的经济收益，更偏重于每个员工付出的技术劳动和创造的社会效益，对员工的每一项劳动进行量化评估。比如，医生做一个手术，绩效考核要看手术的难度、所用的时间、是主刀还是第一助手等。

　　在这种政策的引导下，员工的劳动付出与个人的经济报酬挂钩，不会导致大处方、滥开检查和药物，又能充分调动员工的工作积极性，最大限度地发挥现有医疗资源的使用效率。如果说公立医院管理体制改革有阻力、有难度，那么在管理机制层面上改革的成本是低廉的，但产生的作用是巨大的。如果每家医院能在现有水平上降低成本，提高20%～30%的效率，就等于国家投资兴建了几十或上百所大型医院。

　　绝不能忽视技术进步

　　大型公立医院改革绝不能忽视医疗技术不断进步。医疗技术进步的前提是规范。最近，卫生部组织单病种临床诊治路径的制定，在规范管理方面迈出了有益的一步，下一步的关键是如何通过卫生行政监管的力量，使之成为医院自觉遵守的准则。在规范技术管理的基础上，应该让大医院有积极性去发展新技术。这方面工作可以结合“名医工程”进行，让名医成为技术进步的载体和最强劲的动力。

　　在新医改指导文件中，还特别强调医疗人才队伍的建设。在这方面，大医院更是可以大有作为。卫生部已经在全面推行专科医师培训制度，这是改变医师队伍素质参差不齐、保证医疗质量、提升技术水平非常重要的措施。大医院可以积极申办普通专科及亚专科医师培训基地，严格按要求对住院医师群体进行训练。这个过程既是为国家培养医学人才，也可以通过这一途径获得国家资助，并缓解医院低年资医师不足的现象。

　　改进服务态度成本低、效益大

　　服务态度至今仍是许多大医院被诟病的焦点。尽管“以病人为中心”的口号提出了许多年，医院在服务方面也有了长足的进步，但仍然存在着“求医”的观念。患者到大医院就医排队长、排队多、就诊时间短仍是常见的现象。医院里的大部分投诉是因脸难看、话太少、医患沟通不够引起。改进服务态度的问题成本就更低了，但影响却是巨大的。患者对医疗技术的进步感受可能会迟缓一些，但对医务人员服务态度的改善能立刻就体会得到。所以，让患者感觉从“求医”到“就医”，是改善目前比较紧张的医患关系比较好的药剂。

　　此外，完善深层次的服务，如优化流程、美化环境、广泛开展心理护理等，都是医院能够自主推动和实现的内部改革，对提升患者就医满意度有极大的促进作用。