零差率呼唤补偿新思路

　　本报记者 冯立中

　　政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行药品零差率销售，是本轮深化医改的重要内容之一，也是解决我国医药卫生行业一些深层次问题的杀手锏。其作用不仅可以降低群众医药费用负担，而且可以医治医疗单位滥开大处方、过度用药、过度治疗的沉疴，保护群众免受药物滥用的危害。深而言之，此举还能对久治不愈的医药购销领域的商业贿赂现象，起到釜底抽薪的整治作用。

　　一些人曾以为，实行药品零差率销售很简单，政府只要出点钱，补上这个差率不就行了吗？但是实际情况远不是这样。

　　药品差率的“蛋糕”有多大

　　根据我国目前医疗卫生单位的补偿机制，缺乏设备、缺乏技术的基层医疗卫生单位收入的主要来源，就是药品差率。特别是在中西部地区，政府对医疗卫生机构补偿很少，药品差率成了基层医疗卫生单位维持生存的基本“口粮”：员工发工资靠它，正常运转靠它，维修房屋添点设备也靠它。那么，实行药品零差率后，基层医疗机构缺少的这块收入如何补偿？需要补偿多少才能弥补缺少的这块收入？按照政府规定的药价的15%补给医疗单位，能填上这个窟窿吗？

　　为了准确掌握实行零差率的相关资料，一些省市陆续开展了相关的调查。如浙江省绍兴市对各地农村医疗卫生机构药品销售的实际差率做过调查，结果大体上在50%~60%之间。虽然浙江省是沿海发达省份，但这个结果已经远远超出了国家规定。安徽省组织部分专家在皖南地区、江淮地区和淮北地区选择了3个县6所卫生院进行现场调查。调查采用原始进货发票和卫生院的零售价逐一比较的方式进行，结果发现，这6所卫生院药品加成率平均为91%，其中最高为166.5%，最低为57.89%。据专家介绍，这些卫生院的药品加成率由两部分组成，一部分是国家规定的15%批零差价，另一部分是药品供货单位的让利收入，而后一部分往往远远高于前一部分。由于卫生院担心被物价部门处罚，所以在做账时把进销差价中相当一部分转为医疗收入，导致财务报表上出现统计数字失真。

　　各地传来的信息表明，基层医疗单位药品实际差率超过国家规定是一个普遍现象，而且这种情况已经成了一些地方农村基层医疗卫生机构生存的基本依托。

　　药品销售差率为何如此之高

　　调查人员发现，基层医疗卫生机构出现如此高的药品进销差率，主要是因为政府补偿严重不足所致。安徽省调查的这6所卫生院的离退休人员经费、防保人员经费，地方政府均未按规定予以补偿；其中5所卫生院从事医疗服务的在职人员也没有安排经费补偿，卫生院主要靠销售药品、靠高额的进销差率维持运行。为了创收，卫生院均以收入的形式作为发放工资的依据。专家调查的一家卫生院药品收入是医疗收入的2.28倍，这导致很多农民群众吃冤枉药，打冤枉针，花冤枉钱，大量合作医疗资金也在这里被浪费。

　　此外，由于政府补偿严重不足，这6所卫生院普遍存在退休人员待遇未按标准发放、在职人员社会保障经费没有缴纳、住房公积金没有发放、在职人员部分工资拖欠未发等问题。同时，这6所乡镇卫生院均存在债务问题，负债的主要原因是基本建设中遗留的资金缺口，而这一块本来也是应该由政府承担的。

　　记者在采访中也了解到，中西部地区很多农业市县财政严重紧缺，其中不少是“人头财政”或“补贴财政”，政府基本上拿不出钱来发展医疗卫生事业。在实行新农合制度以后，一些经济困难市县，迫于沉重的筹资负担，在勒紧裤带挤出钱来用于新农合的同时，还压缩了对医疗卫生机构的经费补偿，有的干脆实行“两不找”：卫生院不找政府要钱，政府也不向卫生院开口，这使得一些基层医疗卫生机构只能靠大处方、抬高药品差率来维持生计。

　　政府补偿可以另辟蹊径

　　对于如此之高的批零实际差率，要实现药品零差率销售，政府需要投入的补偿资金不仅很高，而且缺乏依据，难以操作。但由于基层医疗机构实行药品零差率销售是本轮深化医改的重要内容之一，中央和地方政府都已经向社会宣示，不仅一定要做，而且要做好。对此部分卫生管理专家建议，对基层医疗机构推行零差率的政府补偿应该另辟蹊径，不再纠缠于现有的批零差率。对此，一些地方已经开始了新的尝试。

　　目前浙江省绍兴市在一些地方试行了“收支两条线”的补偿模式，即村卫生站、卫生室的业务收入上交镇财政；镇政府补偿卫生站室的人员经费、基建和设备购置费，村委会补偿日常运营费。绍兴市一些乡镇实行这一改革措施后，人均门诊费用从2006年的67.5元，陡然下降到2008年的26.3元。过去卫生服务站动辄给病人输液打点滴的现象，如今已经很少出现了。目前，他们还维持着15%的药品销售差率，但是这15%已经是透明、确切的了，只要政府再增加部分投入，零差率即可实现。

　　江苏省苏州市则通过“让利”形式，压缩药品加成的实际比例。当地卫生行政部门规定，对基本药物按照国家定价首先实行20%让利，然后再按照新农合的规定予以报销，从而逐步缩小与零差率的距离。

　　安徽省走的是另外一条路子，即准备另起炉火重开灶，推翻现有的基层医疗卫生机构的补偿模式，按照基层医疗机构的服务人群和工作任务，由编制部门核定编制，财政部门核定补偿标准，卫生部门组织实施，并结合即将实行的绩效工资制，按照要求进行绩效考核。目前有关各方面正在紧锣密鼓制定配套文件，广泛征求意见，争取在今年内能够开始试点。