医改难点在探索中寻求突破

　　2009年下半年，一场“门诊革命”拉开帷幕。10月，卫生部要求所有三级医院都要开展预约诊疗服务，各地医院纷纷响应。这一举措旨在逐步缓解群众到大医院看病难的问题。12月，卫生部又下发通知，决定在全国50家医院试点112种疾病的临床路径管理，为进一步规范医疗服务行为、降低患者医疗负担打下了基础。

　　●陕西：子长创建“平价医院”

　　2009年6月1日，陕西省子长县推出了以创建“平价医院”为主要内容的公立医院改革，从医药购销体系着手，全县所有公立医疗机构实行药品集中采购、统一配送，减少流通环节，切断医药厂家、医药代表与医务人员之间的非正常利益链。在逐步实现药品低价后，子长县又取消了政策允许的15%的药品加成，实行零差率销售，要求全县城乡所有药品同质同价，并对23个病种实行单病种收费。县物价局按成本核算下调了大型检查费用，医院减收部分由县财政补贴。子长县公立医院改革突出了医院的公益性质，在打破以药养医体制的同时，加大了政府的保障性投入，将全县公立医院由差额单位改为全额预算单位，医务人员津贴补助和人才培养等费用全部纳入财政预算，并由政府拨款为医院购置先进仪器设备、更新医疗设施。子长县卫生局的统计显示，与改革前相比，全县公立医院药品价格总体下降了40%左右，住院病人月平均费用下降44.8%，门诊病人月平均费用下降45%。胆结石手术费用不到3000元，比改革前降低近2000元。县人民医院门诊人次和住院病人分别月增25%、17.3%，出院病人月增130人。（下转第3版）（上接第1版）

　　●安徽：芜湖试点医药分开

　　2007年年底，安徽省芜湖市成立了市医疗机构药品管理中心。2008年，该市在市属8家医院实施医药分开、药品统一管理改革试点。目前，改革已经度过磨合期，进入正常运转期。

　　芜湖市卫生局成立了药品管理中心，建立统一的药品采购供应体制，通过实施药品网上招标采购，切实降低药品采购成本，切断药品、药剂人员与医疗机构的利益关系。药品招标采购实行决策、执行、监督三权分立，强化医药购销全程监管。推行医药分开两年来，该市药品加成从15%降为10％。2008年，销售药品达2.44亿元，直接让众1200万元。2009年，通过药品集中招标采购，降低药品成本6000多万元。

　　芜湖市还加大政府对卫生的投入，推进公立医院补偿机制改革。一是从2008年开始，5年内政府每年将投入不少于5000万元的资金，用于整合医疗资源，支持医疗机构加快基础设施建设。二是将医疗机构的2000余名离退休职工全部转由社保管理，过去每年支付给医院的近4000万元的事业经费不减。三是改医保病人费用后付制为预付制，按上年同期医保费用水平预付医院80%。

　　●江苏：试行临床路径管理

　　江苏省在改革实践中提出，要着力改善医疗服务，加强医疗服务质量监管，让百姓切实感受到医改带来的新变化。门诊预约挂号服务全面推开。截至目前，该省98%的三级医院（含中医医院）、143家二级医院开展了不同形式的预约挂号服务，门诊就诊患者知晓率近60%。该省二级医院就诊患者通过预约的比例接近10%，三级医院达到13.5%，预约诊疗管理信息化建设正稳步推进。

　　医疗服务效率进一步提高。该省三级医院的平均住院日由2005年的16.63天缩短为2009年的12.3天。2007年以来，该省门诊病人平均费用、出院病人平均费用增幅大大低于城乡居民可支配收入增长幅度，医疗费用得到进一步控制。

　　此外，江苏省还强化临床路径管理。从2006年9月1日开始，以单病种限价管理为契入点，选择7个专业45个单病种，在全省推进临床路径管理。到去年年底，该省13个市除宿迁市外，均开展了单病种临床路径管理工作。据不完全统计，以省辖市为单位试行临床路径管理的单病种数量达200个左右，试行临床路径管理的二级、三级医院达50多家。

　　●深圳：建立法人治理结构

　　公立医院管理体制改革是新医改的重头戏。根据深圳市委、市政府2009年出台的《关于推进医药卫生体制改革的意见》，卫生行政部门不再直接举办公立医院，而是通过委托管理等方式，逐步将公立医院移交医院管理组织自主经营管理。卫生行政部门作为出资人代表加强对公立医院国有资产和履行公共服务职能的监管。同时，推进公立医院法人治理结构改革，通过建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，调整公立医院的所有者、经营者、医务人员、社会公众等利益相关方的“责、权、利”，达到在确保公益性的前提下，最大限度地提高公立医院运行效率的目标。其中，南山区人民医院成立理事会，理事长由分管副区长担任，下设办公室和财务、审计、绩效评估等专业委员会，办公室主任由区卫生局局长兼任。龙岗区成立了医院管理中心，作为区卫生局直属副处级财政全额拨款事业单位，履行公立医院出资人职责，承担举办11家街道医院的职能，接受区卫生局业务指导和行业监督管理。

　　据了解，该市公立医院管理架构改革后分为3个部分：医院管理委员会为决策部门，由政府部门代表、社会各界人士、医院代表共同组成，按章程运作，对政府负责；医院领导班子是执行部门，依法管理医院事务，执行医院管理委员会的决策部署，按医院管理委员会要求及职责和制度运行，对医院管理委员会负责；监督部门由职工（代表）大会、社会公众和行业监管部门代表组成，对公立医院运行管理、功能体现等进行有效监督。

　　●海南：探索“政事分开”管理体制

　　如何解决卫生行政部门“既划桨又掌舵”的问题，海南省以医院评价和质量管理为突破口，借鉴第三方评价的国际经验，探索“政事分开”的管理体制。

　　2008年4月，海南省在国内率先成立了海南医院评鉴暨医疗质量监管中心，授权该中心对以省各级各类医疗机构实施评鉴、评价与医疗质量监管等8项职能，初步实现了“政事分开”。评鉴中心与卫生行政部门、医疗机构构成了三角关系。同时，评鉴中心和医疗机构是互动的伙伴关系，卫生行政部门主要采取委托、授权的方式对医院进行评价和监管。2009年5月，海南省卫生厅进一步将海南省院内感染监控中心、临床检验中心和护理中心合并到评鉴中心，3个中心承担的工作任务由评鉴中心统一计划并组织实施。2009年6月，海南省卫生厅又委托评鉴中心制定《海南省医疗机构基本标准》。通过一年多的探索和实践，卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理，初步理顺了卫生行政管理体制，形成了独立的第三方监管机制和以“专业化”取代“行政化”的运作机制，提高了行政效率，降低了管理成本。