江苏试水基本药物制补偿机制 财力不足成最大障碍

　　新年的第一个工作日，江苏省就出台了基本药物制度实施的财政补偿办法。

　　这是继2009年12月下旬先后确定了第一批目录药物入围品种以及68家入围的配送企业之后，江苏省在全国率先推出的又一个新动作。

　　该办法原则规定，试行基本药物制度的基层医疗卫生机构，其药品收入补偿由地方财政兑现，人员经费与工资参照当地事业单位平均水平发放。

　　然而，政策能否落实是一个问号。

　　“各地财力不同，对补偿程度也没有硬约束。”江苏省卫生厅计财处的人士对记者直言。

　　率先响应的无锡市为了推进基本药物制度，发文规定今年以内社区卫生服务中心全部实行收支两条线管理。目前，卫生界对这一制度尚存争议，无锡的做法引起了试点区（县）对基层卫生服务效率的担忧。

　　在1月5日举行的全国卫生工作会议上，卫生部部长表示，今年要在全国60%的基层医院和改革试点的公立医院推广基本药物制度。显然，这一目标的实现有待财政补偿机制的有力推动。

　　财政补偿能否到位？

　　2009年12月30日，江苏省卫生厅、财政厅、人保厅三方会签了基本药物制度实施的财政补偿办法，对财政补偿的范围、标准、主体等作了规定，并就政府举办的基层医疗卫生机构及其人员的确定、基层医疗卫生机构的任务量化、收支核定等一系列实施中的细则问题，给出了比较具体的操作指南。

　　办法明确，基层医疗卫生机构原来的药品收入补偿，由地方财政兑现，同时规定相关人员的工资，原则上与当地事业单位的平均水准持平。该办法还为将来绩效工资制度的实施预留了空间，以便与将要出台的全国卫生系统绩效工资实施办法相衔接。

　　这让南京市淮海路社区卫生服务中心的王成感到很振奋。他是2003年医学专业本科毕业生，目前的月工资是2000多元。“还好我是本地人，可以省下房租，不然我就要和很多同学一样转做医药代表了。”他说。

　　而参照南京市事业单位的标准，王成的收入可望增长近一倍，这将使他能够安心从事专业工作。

　　不过眼下他所在的这家社区卫生机构，连公共卫生经费尚未得到足额支付，药占比达60%。基本药物制度实施后的药品收入补偿，是一个现实的难题。

　　“连无锡这样的苏南发达城市，都感到比较棘手。”卫生部社区卫生服务专家、上海交大公共卫生学院教授鲍勇透露，他刚刚接手了无锡市的相关课题，还需要深入调研。

　　1月6日上午，上海卫生系统有关人士也就此问题会同发改委等部门进行了协商。“一年要补偿9个亿。”与会人士告诉记者。而2009年上海市医保基金对这一块的补偿仅为1.65亿元，公共财政的相应投入就更是微不足道。

　　现有行政体系中事权和财权的不匹配，使基层医疗机构的补偿问题更加棘手。财权的层层上收和事权的层层下放，让即使是发达地区的基层财政也非常吃紧。以上海市为例，社区卫生服务中心的投入中，市级财政所占比例仅为0.95%。而此次基本药物制度又是从基层医疗机构开始试点，这意味着区县财政又多一重负担。

　　长期研究基层医疗机构绩效问题的上海浦东医院管理中心副主任江一民指出，目前政府对卫生事业采用“打包补偿”的办法，没有清晰的分项账目，这也导致补偿机制的不畅。

　　比如对社区卫生服务中心的补偿，除了医保基金占90%，财政投入的10%，包括机构运营经费、人员经费、公共卫生经费、收支差额补偿等多个名目。但在财政预算中这笔钱被打包在一起算统账，“有些项目补了还是没补分不清楚”。

　　回归收支两条线？

　　为了推进基本药物制度的实施，无锡市赶在2009年年末出台了有关文件，宣布今年年内对全市社区卫生服务中心实行收支两条线管理。该文件明确了4项做法，即实行预算管理，收入全额上缴，支出分类核定，结余统筹管理。

　　无锡市卫生局的人士表示，无锡市此举是想进一步规范管理；并且，收支两条线管理要求社区卫生服务中心每年编制年度预算，经费纳入本级财政预算，这也能够突出其公益性。

　　收支两条线是卫生部推出的一种新型财务管理模式，通过预算内外资金的集中统一管理，从源头上阻断医疗机构的趋利行为。

　　这一改革已在部分地区先行试点，但有质疑者对其回归计划体制的管理方式，以及由此可能带来的服务效率低下和行政考评漏洞表示担忧。

　　据了解，在医疗改革中一直走在前面的江苏省，收支两条线管理并没有被广泛采纳。省内惟一的卫生体制改革全试点城市镇江市，也对此采取了保留态度。“财政能够填上收入的亏空固然好，但效率受影响怎么办？”镇江市卫生局基妇处的人士说，还在做测算，等国家的卫生系统绩效工资制度出来后再作决定。

　　鲍勇认为，收支两条线管理可能影响积极性，但好的制度设计能够予以校正。他介绍，卫生部收支两条线的试点之一上海市长宁区，就摸索出了一些经验。比如设定基本服务包，规定基层医疗卫生机构必须完成的服务内容，由专家测算其中每个单项的价值，并确立一个基本系数，服务量乘上这个系数，就是该项服务应得的补偿。

　　江苏省卫生厅计财处的人士表示，江苏省里对收支两条线改革未作统一要求，关键还是财力问题，有些地方财力不足以“兜底”，这是推行基本药物制度的一大障碍。