呼吁多年 社区首诊仍“慢走”

　　今天，广东省2010年卫生工作会议将在广州举行，而在经历了2009年新医改元年的一系列政策调整和甲型H1N1流感的洗礼后，广东医疗卫生系统今年的主要工作将是医改方案的落实。作为本轮新医改的重要举措之一———加大对社区卫生服务机构的投入，积极引导社区居民进入社区首诊———一度被看成解决人们看病难、看病贵的主要方式。

　　但是，记者采访发现，设备不足、人才不足、群众不信任等仍在困扰着社区医疗机构。在呼吁了这么多年之后，社区首诊制仍只是“方向”。“但可以肯定的是，不单是医保基金、农合基金将加大对社区就诊的引导，整个政府的投入都将向基层医疗单位倾斜”，广州市医保局副局长伍锦明表示。

　　■现状

　　病人不选

　　●探因：基本设备有限，群众不信任

　　昨日上午9时，越秀区东湖街社区卫生中心刚开门，已有近10名老人来拿药、看病。护士也张罗着给病人打点滴。每个科室外面候诊的病人也有一两个。东湖社区是一个大社区，户籍人口就有7.8万人。在这里看病的人6-7成是老年人。去年该中心门诊量是4万人次，收入419万元，门诊量比上一年上升了9.4%.“虽然有上升，老实说这是相当小的增幅。”东湖街社区卫生中心主任杨阳站在只能放下两张办公桌的办公室里，用了一个词“窘迫”来形容当下的处境。

　　同样的问题，在荔湾区逢源社区服务中心同样存在，该中心主任钟志国表示，虽然中心也有几个中高级职称的医生，能够处理诸如常见病、多发病、老年慢性病的首诊任务，但由于地处较偏加之市民对社区医疗机构的认识有偏差，在这个户籍人口6万人的社区，该中心的日均门诊量也只有100人左右，而且首诊的并不占主流。

　　社区首诊已经提出多年，但大家还是一窝蜂往大医院挤，究其原因，杨阳认为，现在群众看病首诊选社区的不多，社区首诊的目标还没有完成，这怨不了群众，因为与大医院比，社区医疗机构的硬件和软件都相差得很远，群众不信任。虽说在社区医疗机构看病医保报销比例远高于去大医院，“但是这里好多市民不计较那点报销，还是跑大医院，宁愿多花钱。”

　　杨阳认为，社区医疗中心要吸引患者，最关键就是提升自身硬件、软件水平。“政府说要提供最基本保证设备，不过说实话，我们甚至连基本的设备都没有，这里没有放射科、妇产科，连口腔科都没有。”

　　人才难留

　　●探因：资金有限，基层医生面临生存困局

　　除了设备，人才问题也是让社区医疗机构负责人头疼的问题。杨阳表示，“外地来穗的毕业生到社区卫生中心，只是把它当跳板，很快跳槽，留不住人啊”。

　　而钟志国则表示，虽然今年1月1日开始施行医生多点执业，此前也有教授下社区坐诊，但是效果并不佳。“因为他是某个领域很专业的专家，而且坐诊是流动的，而病人需要长期观察，社区可能也没有他需要的药物，最后，病人还是要带到大医院去。”他说，大医院专家还不如社区高年资的医生能留住病人。

　　据了解，广州市的社区卫生服务中心的目前运行，并没采取收支两条线（即政府全额兜底负责日常运作和人力成本发放，中心收益也通过相关途径上缴财政），而是严格地按辖区户籍人口25元/人·年进行划拨。辖区户籍人多的中心稍好一些，一旦辖区人少，划拨的金额有限，确实给基层医生带来了生存困局。

　　广医三院原副院长陈安薇是一位资深的医院管理者，同时身兼广州市人大代表，她在离任副院长职位后一直从事着社区卫生服务中心的建设和业务拓展工作。陈安薇表示，从该院负责托管的六个社区卫生服务中心来看，同样存在着市民对社区服务中心信任度不够的问题。她认为，“虽然社区首诊呼吁了很多年，但在补偿机制不成熟、高端人才难以扎根社区、吸引不到市民主动就诊的情况下，广州市开展社区首诊制还不成熟。”

　　■改变

　　社区医疗机构

　　服务能力要提升

　　如何才能改变社区首诊的现状呢？

　　“关键还需要提升社区医疗服务中心的社区服务能力，比如一般门诊能力、长期慢性病治疗能力和家庭病床的看护能力。”广州市医保局副局长伍锦明表示。

　　这一观点与东湖街社区卫生中心主任杨阳所体会到的是一致的。自广州市医疗保障机构出台门诊慢性病的报销举措，大幅提升慢性病患者在社区就诊时的拿药报销比例后，一部分慢性病患者慢慢开始接受了社区机构提供的低廉药价买药服务。在原本铁板一块的扎堆三甲医院患者群众，总算有了些许的松动迹象。

　　在目前政策层面医疗保障全部覆盖的基础上，日均门诊量的统计和新农合、医保基金的支出流向已成为认定基层医院业务量的重要晴雨表。省卫生厅农卫处副处长冯惠强表示，2009年新农合全年报销48亿元，相比上一年度有增加。同时，与2008年比，2009年农合的报销款项流向县级以下多了一点。冯惠强称，乡镇一级卫生院占21.5%，县级医院占了35.2%，县外医院（包括了省级、市级医院等）占43.3%.这样的比例相比2008年，乡镇占据的资金上浮了1.4%，县级所占资金上浮了7%，县外则下降了5.6%.同时从住院费用构成上来看，相比2008年，乡镇医院所占比例上涨了9.7%，县级医院所占比例上涨了6.4%，县外医院所占比例下降了6%.

　　不过，伍锦明同时也表示，如果光按照以往的方法提升社区卫生服务中心即一级医疗机构的医保报销比例，不对现实进行综合考虑，怕是难以从根本上起到引导社区首诊的作用。

　　伍锦明表示，相信随着医改的实施、推进，不仅是医保基金的支出会进一步向社区医疗服务中心倾斜，从国家到省、市、区财政的补助重头将肯定是向基层医疗机构倾斜无疑。“政府购买医疗服务，让社区提供更贴身的医疗服务，肯定是大势所趋。”

　　采写：本报记者 王道斌 薛冰妮 实习生 罗苑尹