湖南宁乡：“三板斧”护航零差率

　　本报记者 颜秋雨

　　新年伊始，湖南省宁乡县135万群众收到一份特殊礼物：全县33家乡镇卫生院全部药品实行零差率销售。去年8月，该省省政府确定宁乡县为该省唯一的基层医疗卫生机构综合配套改革试点县，从2010年1月1日起全面启动医改工作。

　　立足县情算清账 分步到位解决补偿经费

　　账算不清，医改就难以深入。宁乡县把推进医改的第一步棋落到了“算好账”上。

　　该县卫生局局长喻国军告诉记者，包括乡镇卫生院人员基本工资、“五险一金”、 绩效工资、业务经费和离退休人员适当补贴经费等，该县预算经费支出需要近8000万元。具体构成包括：人员基本工资按2009年平均档案工资1285元测算，编制按最低标准每千服务人口1.2人配备测算；养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险分别按基本工资的31%、2%、0.75%、0.7%计算，医疗保险按医保中心年度社会平均工资的8%计算，住房公积金按每人每年1200元计算；绩效工资按2008年~2009年乡镇卫生院人员平均工资扣除档案工资后每月人均1015元测算；业务经费根据近3年实际支出平均数测算；离退休人员工资外补贴按每年人均1.2万元计算。

　　补偿经费从何而来？作为湖南省会长沙市的“卫星城”，宁乡在2009年全国县域经济百强县（市）中排名第84位，年财政收入18亿元，但每年拿出8000万元投入到乡镇卫生院，还是有些吃力。几经论证，宁乡县最终决定：暂时不能“一步到位”，那就实行“分步到位”，第一年医改启动资金多条腿走路：中央、省市财政投入2620万元，县级财政投入2000万元。绩效工资和业务经费支出缺口3000多万元由卫生院医疗卫生服务收入解决。

　　三项改革护航零差率 政策设计剑指“逐利冲动”

　　如何让乡镇卫生院完全回归公益轨道，从政策设计上遏制医务人员的逐利冲动？这个敏感问题成为在医改推进过程中急需解决的第一要务。（下转第2版）（上接第1版）

　　该县医改办主任徐红斌告诉记者，绩效考核、收支两条线、重新核编定岗这医改“三板斧”，既是零差率落地并顺利推进的有效保证，又能防止乡镇卫生院偏离公益方向。围绕基层医改严密科学的政策设计使卫生院很难有“触雷”的机会。

　　该县对乡镇卫生院实行的绩效考核方案规定，考核每季度一次，1000分制的《考核评分细则》像一本书。记者了解到，在十大考核内容中，公共卫生服务、新农合管理、村级卫生室管理等占据了很大的比重，涉及医疗的只有“医疗质量与管理”、“基本医疗与规范用药”，只占200分的分值，具体内容除了更关注质量与安全，还加大了影像及检验报告阳性率、门诊处方平均费用、住院平均费用等项指标的比重，将监管利剑直指过度检查、过度诊疗。考核方式除了查阅文件资料、现场检查，还明确必须走访调查不少于20名病人和社会各界代表，随机抽取30%的医务人员和若干名患者召开座谈会征求意见。对卫生院每个岗位的考核每月一次，也制定了科学性和可操作性很强的实施细则，工作数量、工作质量各占40%，服务满意度占20%。对卫生院和个人的考核都严禁个人收入与医疗收入挂钩，否则其补偿经费有可能大打折扣。考核结果分为优秀、合格、不合格3个等级，作为核发补助经费、干部职工奖惩、领导干部的依据。每个月县卫生局将80%的补助经费拨至乡镇卫生院，按月考核发放，剩余20%按半年和年终考核结果兑现。考核结果为优秀、合格的兑现剩余经费，不合格者将被扣减作为全县绩效考核奖励基金。

　　据该县财政局局长谭启良介绍，实行收支两条线、集中核算支付，堵塞了卫生院很多财务违规行为的漏洞。该县重新核定乡镇卫生院收支范围和标准，实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的财务管理办法，各级财政负责乡镇卫生院的基本建设经费、设备购置经费、在编人员经费和承担公共卫生服务的业务经费。新成立了县卫生系统会计核算中心，卫生院所有收入全部进入该中心，中心负责核定乡镇卫生院的收入和支出基数，实行预算内外资金集中统一核定拨付。谭启良说，目前该县补偿经费落实情况良好。

　　“强调卫生院的公益性，最核心是解决卫生院人员的‘吃饭’问题。”喻国军告诉记者，该县重新核编定岗。2008年，县卫生局全部收回了11家乡镇卫生院的经营管理权，实现了33家乡镇卫生院统一经营管理。去年出台的《湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准》将乡镇卫生院纳入事业编制，职工吃上了“皇粮”。按照“总量控制、动态管理、定岗不定人、竞争上岗”的原则，重新核定乡镇卫生院的人员编制后，共有199人离开了医疗、公卫一线，转岗到保卫、保洁等后勤岗位，卫生专业技术人员比例达到90%以上。

　　医改仍需探索 成功经验将得到推广

　　以零差率为代表的基层医改的推进，受到了农民的普遍欢迎。尽管盘点库存24万元的药品“缩水”到了14万元，“看到的笑脸、听到的感谢更多了，自己的成就感也更强了。”白马桥乡卫生院院长周伟湘正拿着患者硬塞过来的6个鸡蛋发愁，他的话道出了很多同行的心声。

　　1月1日至15日，该县乡镇卫生院直接为患者让利费用达112万元，与去年12月同期相比，门诊次均费用下降32元，降幅达38%；住院日均费用下降96.5元，降幅达45%，群众药品费用负担直接下降45%以上。据初步统计，该县将为群众看病减负近6000万元，新农合报销比例也将提高10%左右。到乡镇卫生院看病便宜了，促进了农民就医的积极性。零差率实行后，很多乡镇卫生院的收入不减反升，像该县大成桥乡卫生院在门诊、住院次均费用下降的情况下，医疗服务收入反而增加了20%。

　　“宁乡的县情和卫生事业发展水平在全省乃至全国都具有普遍性，基层医改的‘宁乡模式’很有代表性。”该省卫生厅党组书记肖策群曾多次深入该县乡镇卫生院现场调研。他给宁乡医改打出评语：“思路清新，措施有力，操作性强，社会认同度高。”