济南医保办回应“职工医保定额”四大疑问

　　济南职工医保限额引争议 医保病人沦为二等公民?

　　医保病人到医院看病，却被“拒之门外”，本报9月26日刊发了《医保病人沦为二等公民?》一稿，在读者中引起强烈反响。27日，济南医保办积极回应，对实行城镇职工医保定额结算的方式进行了解读，并将加大对定点医疗机构的检查力度，对推诿医保病人的行为，将依据有关规定严加处理。

　　1.为何限额?

　　防止不合理的重复住院

　　“实施总量控制之前，济南市医保结算主要是以‘人均次住院定额’为主，辅之以按病种结算，按治疗项目结算，床日费双控的结算方式。”济南市医保部门负责人说，以人均住院费用为主的结算方式，管理简单，便于操作，但漏洞较大，致使一些医院出现分解住院、重复住院、过度检查、过度用药、过度治疗等违规现象，造成大量医疗保险统筹基金流失。

　　据介绍，济南市共有410多家医保定点医疗机构，其中13家三级甲等医院每年的医保基金支出，占到济南市总支出的74%以上，规范这些医院的管理非常必要。

　　“实施总量控制，就是要变医保部门单独管理为医保部门和医院共同管理。”这位负责人说，今年，济南医保办与三级甲等综合定点医疗机构的服务协议中增加了统筹基金总量控制的条款，对住院人次和费用总量有一定限制，这些限制主要针对不合理的重复住院和分解住院以及不合理费用等问题制定的，这样做，有利于充分发挥医院在管理中的作用，也符合国家和省有关部门的政策规定。