医院的“大规模”潜伏危机

　　华中科技大学同济医学院附属同济医院 郑大喜

　　相当一段时期内，我们误入盲目崇拜医院超大规模或大规模的陷阱，而忽视了其中潜在的矛盾和病态发展的危险性。“大”医院应该实现与其投入、设施、人力和卫生资源占有相应的任务定位，否则是一种浪费。医院规模如果过大，内部组织复杂性增加，协调各项活动的成本和时间增加，快速应对外界环境变化的能力就会下降。合理确定医院的适宜规模，已经成为各级卫生主管部门和医院决策层关注的一个重要课题。

　　为何热衷“圈地造楼”

　　从20世纪90年代以来，我国大型医院几乎都进行了一轮或两轮规模扩张。许多医院的床位从400张扩张至800、1200、1500、2000张不等，有的竟然达到4000张。据了解，一些医院还准备进行新一轮扩张。这些医院的扩张资金，一般均由银行贷款。外延式的发展模式势必造成医院的高成本运营，在当前政府投入不足的情况下，医院必然将高成本和风险转嫁给患者。

　　由于社会需求的不断改变，特别是医院之间的竞争，迫使医院不得不进一步扩张。而政府因“政绩、业绩”考核的需要，采取默许或支持，使得各级医院刮起了一股又一股的圈地、造楼、购设备及医院之间的兼并风、攀比风。对于公立医院来说，改善医院的条件、提高医院的档次和市场声誉符合医院领导扩大控制权的要求和利益，会得到医院管理者的支持；对于地方卫生行政领导来说，改善医院条件、提高当地医院的医疗水平，能满足当地居民的医疗服务需求，获得当地政府和居民的赞誉。因此，医院增加基础设施投入、购置先进的医疗设备和引进先进的医疗技术一般不会受到地方卫生行政部门的制约，会得到大力支持，即使有些大型医疗设备受到上级政府的准入限制，当地卫生主管部门也会帮助医院争取得到准入的许可。卫生行政部门、医院的管理者和医生等在价值取向、利益导向上有更多的共性，形成了“官僚制多元主义”体制，导致区域卫生规划制度不能有效地实施。

　　当前，不少医院尚未从增人员、增设备、增床位的外延扩展转到提高效率的内涵发展上来，内部运行机制僵化、效率低下、成本居高不下。医院规模的扩大在改善患者就医条件、优化就医环境、整合医疗产业规模的同时，也带来了医患关系的变化，患者对医疗服务的满意程度下降，医疗纠纷、质量投诉增加，医患关系与医院规模扩大之间出现不和谐现象。

　　规模与效益不成正比

　　近几年，多个省市出现了“航母型”医院，这些医院不管从建设规模还是门诊量来说，都占当地医疗市场的相当比例。医院之所以比着盖大楼、进设备，就是担心自己被别人吃掉，院长们才八仙过海，各显神通，集中精力研究自己的医院如何扩大规模。其实，许多高端设备常年闲置，不仅不能创造效益，每年还得浪费数额庞大的维修保养费用。当医院规模达到一定程度后，医院的效益增长幅度将低于规模扩增幅度。在这种形势下，必须从规模扩充向内涵建设转变，从数量攀升型向质量效益型转变，从偏重经济杠杆调控向提升医院核心竞争力转变，从传统型管理向集约化、系统化管理转变。就医院营运现状来看，医院的成本管理大多还停留在二级核算和核算科室奖、酬金的初级阶段，既非全成本核算，也没有真正意义上的成本控制。公立医院由于其事业单位属性，很少以企业的标准进行成本核算，而只是计算实际的收入和支出。许多医院每年毛收入达几亿元甚至十几亿元，但支出也很大。加强医院内部管理，控制不合理支出有很大余地。

　　新医改方案明确指出:“大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量和效率。”新医改方案实施后，医院靠外延扩张，追求收入增长，将会受到约束和控制。在保证医疗质量的前提下，不断降低服务成本，将是增强医院生存发展能力和竞争力的主要手段。合理配置和有效利用各种资源，将成为医院经营的重要目标之一。公立医院必须制定出具有可操作性的营运成本控制方略，处理好投入与产出的关系，提高投入产出的收益率，提高医疗资源的配置和使用效率，化解高成本带来的压力，提高综合竞争力和经济运行质量。

　　监管责任应当到位

　　衡量一个国家的医疗水平和先进程度，主要不是看有多少大型医院，大型医院装备了多少台先进设备，而是看疾病控制的能力，看广大群众的医疗可及性和公平性。公立医院本来的功能意义和社会责任是尽可能地满足普通群众就医需要，无论从公立医院的功能、意义、社会责任上看，还是从病人消费效率的经济学眼光出发，豪华病房都明显缺乏存在的理由。因为，病房永远是病房，而非度假村。病房的全部意义在于最大限度地满足患者康复的需要。患者纵然是亿万富翁，但用于与康复无关的这部分豪华的经济开支，同样是一种浪费。每所医院都有扩大发展的愿望，但通过扩建、盖楼真的能惠及百姓吗？事实上，如果医院规模扩大，那么其风险也会随之扩大，当医院规模过大时，患者和员工在更多的意义上就只是一些数字了。

　　各国在区域卫生规划中非常注重对地域特征的研究，如面积、交通、总人口、健康状况与卫生需求等。新医改方案提出，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。省级卫生行政部门要会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。在新医改形势下，应该适当放慢或叫停超大型医院的建设速度，适当扩大市县级医院办院规模，重点加强社区医疗服务。为避免医院陷入过度负债的恶性运行，减少稀缺医疗资源的浪费，各地方政府和卫生行政主管部门，应加大对医院经营行为的监管，尤其是要慎重对待医院的扩张请求，把好规模关，特别是要对大型医院的床位数、收入总量实行封顶。

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