药事服务费能根治“以药养医”吗（民生三问）

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　　8月25日，广东省委、省政府公布《广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）（征求意见稿）》。方案明确，从2009年起，深圳、湛江和韶关三地公立医院开展试点的基础上，推进医药分开，逐步取消药品加成，收取药事服务费。收取药事服务费将纳入基本医疗保险报销范围。目前3个试点城市中，深圳、韶关还没有真正开始实施，湛江步子最快，从6月8日开始，已实施了两个多月。

　　所谓药事服务费，是指患者享受医生诊断和药品调剂等服务所交的费用。国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中提出：逐步取消药品加成，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。也就是说，医院不靠卖药获取收入，而改为靠提供诊疗服务获取收入，改“以药养医”为“以医养医”。

　　一问：会加重患者负担吗

　　编辑：对于病人来说，他们并不太关心医院收费名目是怎么样的，他们只关心：收取药事服务费会增加我的负担吗？

　　记者：现在的看病贵，很大程度上是药物贵造成的。药物贵与医院“以药养医”的现状分不开。

　　为什么医院要“以药养医”呢？目前，公立医院医生看病开处方，只收很便宜的挂号费，而医疗服务这块，大部分医院是亏本的。例如在湛江，物价部门核定的B超价格是40元/次，而据测算，医院负担在上面的成本达到65元。目前，国家允许公立医院通过收取15％以下的药品加价率来弥补医疗服务方面的亏损，这就造成患者的药费负担重。

　　要减轻患者负担，就要把药价降下来。

　　广东湛江选定湛江中心人民医院和市第二中医院两家三甲医院先期试点降低药品加价。两医院今年先降低5%的药品加成差率，余下10%以后再逐步取消。就拿湛江中心人民医院来说，目前共降低了1054种西药和562种中药价格。一个需要长期服用降糖药物的慢性糖尿病人，调价后每天可省2元左右，一年可减少医疗开支六七百元。两个多月来，该院共让利了148万元药品收入给病人。这在一定程度上减轻了门诊患者的负担。

　　而从试点情况看，药品价格降下来后，新的问题又出现了。

　　按2008年情况测算，砍掉5%药品加成使两家医院年收入减少约765万元，湛江市财政补贴了50万元。医院其余的亏损怎么弥补呢？医改方案提出增设“药事服务费”。至于怎样收，收多少，目前广东省还没有统一标准。湛江两家试点医院的做法是，没有加收单独的一项“药事服务费”，而是将现行医疗服务收费标准提高4%。据湛江中心人民医院副院长肖桂元介绍，虽然门诊患者负担减轻，但需要进行大量检查的住院病人负担反而还略有上升。去“药”收“费”并没有真正解决群众看病贵问题。

　　药事服务费这一块增加的负担怎么办？

　　有人从《意见》里找到了办法。《意见》提到：“药事服务费纳入基本医疗保障报销范围”，希望将来试点进一步推开的时候，医保能增加投入，那么患者和医院都不至于觉得不堪负担。这是个方向。

　　二问：医保能负担得起吗

　　编辑：根据广东省相关部门的表态，今后收取药事服务费将由医保支出，不会增加群众负担，那么医保费用能否负担这笔增加的药事服务费？

　　记者：理论上是这样的，但正如你所说，目前的医保费用能否负担得了，很值得商榷。

　　虽然目前还不知道药事服务费收多少，但可以想见，要完全靠这个来弥补医院药品收入上的损失，需要很多钱。光是湛江中心人民医院一家，去年药品收入1.37亿元，目前刚降低5%，一年就亏损600多万元，如果15%全部取消，这一个医院一年要多收多少药事服务费才能弥补？如果所有的医院都如此，医保每年要为此支付多少药事服务费？

　　目前，还无法估算当下的医保费用盘子能否支付这笔钱。针对广东公布的上述《实施方案》，社保部门表示，目前，方案还只是“征求意见稿”，由于药事服务费收取的标准还未明确，无法判断能否支付。也就是说，收得少，标准受到限制，可以支付；收得多，则需要扩大医保规模。但无论如何，只要省里形成最终的文件，一定会遵照执行。

　　从各地方来说，医保结余参差不齐，比如湛江市收支基本平衡，医保要支付，肯定要调整。而增加医保费用的来源，一是群众缴费，二是政府补贴，在不增加群众负担的前提下，要靠医保费用支付药事服务费，必须政府投入。而在广州等地，医保有一定结余，但如果药事服务费增加太多，也承受不了。

　　可见，归结到一点，必须适当增加政府对医疗卫生事业的投入。否则，不增加群众负担只能是空谈。

　　三问：会不会“换汤不换药”

　　编辑：收取药事服务费意在改变“以药养医”的现状，那如何保证它对患者来说不是一种“换汤不换药”的做法呢？

　　记者：药品加成降低后，医院靠药赚钱的积极性确实降低了，医生的大处方、贵处方开得也少了。例如湛江中心人民医院，试点两个多月来门诊量上升了11%，但门诊收入减少了近50万元。如果彻底取消药品加成，可以想见，“以药养医”的状况将能得到改变。

　　但不“以药养医”了不代表就从根本上解决群众看病贵、看病难的问题。药不“养医”了总要有个东西来“养医”，如前所说，如果政府投入没有跟上，各部门的协调没有跟上，药事服务费就是空中楼阁，最后要么由群众来埋单，要么由医院来承担代价，再转嫁到群众身上。

　　按照一些业内人士的看法，加成不是“一砍就灵”，药事服务费也不是“一收就管用”，关键是如何在改革中实现药企、流通环节、医院和患者的利益以及政府负担的综合平衡，给予各方足够的空间。在现行条件下，大幅度提高财政投入无疑会让政府吃不消；而不增加政府投入，长此以往医院、患者也吃不消。相关建议认为，不宜把15%全砍掉，保留较低的药品加成，允许医院在药物销售上有少量收入，以弥补其日常运营；同时将药事服务费限制在医保费用能够支付和承受的范围内，适当增加政府投入，是比较现实的办法。这样一来，药价降了，老百姓高兴；收取的药事服务费不多，政府投入起来也不至于太吃力；医院又能维持正常运营，药品流通环节也能保留一定的利润，赚大家都赚一点，吃亏了大家都亏一点，形成一个医药价格管理的合理机制，不要把改革的代价都压在某一个环节上，这样改革推行起来就会更顺利一点。