争议基本药物制度：看起来貌似很美但很难落实

　　而细观本轮医改中基本药物制度的变迁，其实是“中央放权给地方”的过程。2008年，“基本药物定点生产，统一采购”在医药企业的集体反对后被取消，随后，基本药物制度的影响范围就一直在缩小。

　　10月2日，国家发改委发出通知，公布了国家基本药物的零售指导价格。在该次公布的基本药物价格中，与现行价格相比，约有45%的国家基本药物品种价格下调，平均降价约12%；约有49%的品种价格未作调整；还有约6%的品种，属于社会普遍反映因价格低廉而出现短缺的药品，因此适当提高了价格。

　　此次价格调整幅度明显低于之前20%的降价预期，随后质疑之声强烈，认为此次降价并未起到实际降低药费的效果。

　　对此，国家发改委的一位人士颇感委屈，“政府指导价是最高零售限价，与实际价格本来就应该有一定差距。”按照他的解释，这次的指导价制定过程中，综合考虑了药品的平均成本，同时给企业留出了一定的利润空间。

　　“如果价格过低，企业不愿意生产，最终会导致‘降价死’”。很明显，再便宜的药也有企业能生产出来，但那样的药能用吗？那些保质保量的企业该如何生存？药品安全如何保障？前述发改委人士的另一个担心是，之前的地方政府随意压价的行为是否会再次出现？让多家药品企业记忆犹新的是，在东北某省，基础大输液最终的中标价格是7角钱一瓶，“还没矿泉水贵，质量能保证吗？”很多医药企业最终只能黯然退出。

　　这一忧虑已经得到了来自政府部门的关注。卫生部已经对于“上管天花板，下设地板价，防止企业恶性竞争，生产劣质低价药品”的定价思路达成共识。

　　谢晓余强调，各省的基本药物招标价格将由各省自行决定。“目前，药品在一个省区市会存在多种价格，在不同省也存在不同的价格，现在暂时要求在一个省里只能形成一个采购价格。”

　　谢进一步解释说，各省区市在国家制定基本药物零售价指导的幅度内，根据集中采购和招标选择配送企业的情况，确定本地区基本药物统一采购价格，负责本地的基本药物招标工作。

　　“各地企业在招标时，肯定会优先考虑本地企业。”四川一家医药企业的市场总监表示，“除非外省企业与当地价格相差比较大，但是这一点不可能实现，基本药物的利润已经被压得很低了。”

　　按照这一“地方决定招标价”放权思路，基本药物实行省级招标后，原来的企业利益格局显然将被重新划分。

　　“那些在全国医药市场份额最大的医药企业可能会受到伤害。”牛正乾表示了他的担忧。刘君的感受则更为直接：省级招标后，企业的一次失标，就会失掉一个省的市场。

　　在牛正乾看来，最新的基本药物制度正在改变基本医疗市场的生态。“在基本药物制度实施之前，基本医疗市场基本上是‘低进高出低回扣’，但以后，这一已经部分市场化的市场将会变成完全由政策干预的市场。”

　　然而，在前述发改委人士看来，药品价格未来将实施中央定价为主，地方的定价空间会越来越小，实现一级定价。

　　也就是说，现在对地方招标价的放权只是暂时的。

　　报销模式之辨

　　谢晓余同时透露，11月底即将出台的四项基本药物制度配套政策中，将会对基本药物的报销做出具体规定。另有接近人保部的人士表示，“基本药物将全部纳入医保甲类药物，基本药物和非基本药物的报销比例将有5%~10%的差距。”

　　然而，这样的报销差距，在企业看来太小以至于没有吸引力。

　　牛正乾举例说，一个基本药物是2.5元，一个非基本药物是25元，就算前者报销90%，后者报销80%，“大部分患者仍然会选择贵药，政府实际付出的金额大很多。”

　　在一位接近人保部的人士看来，解决的途径就是，改变现有的报销模式，因为“医保报销模式将是医生开处方的指挥棒。”

　　“按照目前医保付费机制，医院会希望病人越多越好、治疗时间越长越好，这明显与政策初衷相背离，未来可以采取门诊按人头付费、住院按病种付费，并引入药价谈判机制等来探索医保付费机制的改革。”牛正乾表示。

　　而对于医保报销模式改革的探索已经开始。谢晓余透露，在月底出台的配套文件中，包括基本药物临床应用指南和处方集。“医疗机构使用基本药物应该纳入医疗机构登记、评级内容，医师使用基本药物应纳入医师年终考核，并与职称评定、职务聘任挂钩。”

　　不过，医保部门的人士对此的态度颇为谨慎，“考核的主体是谁，怎么能保证考核主体和考核对象不会形成利益同谋？”而患者的个体差异大，医生的“合理用药”也就成为难以准确度量的博弈空间。

　　显然，现有的医改大政都只是中国医改的节点，远非结束。